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※未成年の方は保護者名義での契約となります。

※携帯電話など、ご連絡が可能な電話番号

※NTTの固定電話をお持ちの方は必ずご記入ください。

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1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
3. 丁目番地
4. 建物名　

1. いつでも可
2. 午前(10:00〜13:00)
3. 午後(13:00〜17:00)
4. 夕方(17:00〜20:00)
5. 夜間(20:00〜)
6. 日中は電話を取れないので夕方以降に連絡がほしい
7. 土日ならば日中でも電話を取れます
8. 留守番電話を入れてくれれば折り返します

1. A (エース) プラン
2. ひかりTV
3. 相談したい

1. リモートサポート

525円/月（パソコンで困ったときに電話と遠隔操作でサポート）

1. 未選択
2. フレッツADSL(NTT)
3. 他社ADSL（ヤフーなど）
4. ケーブルテレビ
5. 利用していない

※NTT以外のサービスはNTTにて廃止手続きができません。お客様にて廃止手続きをお願い致します。